L1 — Actual Medical Cost

실제 지출한 의료비를 방어한다.

우선 재원: 공적보장 + 실손 + 일부 Reserve

발생시점에 즉시 쓸 유동성이 있고 회복기간이 짧아 평소 예산이나 Reserve로 흡수 가능한 의료비를 정액특약으로 과도하게 보험화하지 않는다.

실손도 자동 영구보유 대상은 아니다. 갱신보험료, 자기부담, 보장변경, 청구가능성과 가용 대안을 정기적으로 재평가한다.

실손 속성축

실손은 단일 benefit record가 아니라 다음 속성으로 분리해 관리한다. 이 속성이 없으면 Residual Loss의 “보전 가능한 비용항목과 한도 안에서만 배분“이라는 규칙이 파라미터 없는 선언으로 남는다.

• generation — 세대별 자기부담·재가입 조건. 세대 구분은 열린 목록으로 두며(고정된 “1~4세대“를 전제하지 않는다), 실제 세대값과 조건은 Knowledge Pack에서 관리한다.
• copay_ratio_급여 / copay_ratio_비급여 — 급여·비급여 자기부담률
• annual_limit — 연간 보장한도
• outpatient_deductible — 통원 공제금액
• renewal_cycle — 재가입·갱신 주기

수치는 이 문서에 고정하지 않고 기준일·출처가 있는 Knowledge Pack으로 관리한다.

본인부담상한과 tail의 방향

이 절은 대한민국 국민건강보험 본인부담상한제(관할·기준일에 따라 산정 방식이 개정될 수 있다 — 적용 시점의 정확한 기준은 Knowledge Pack에서 확인한다)를 전제로 한다. 급여 의료비 중 법정 본인부담상한 산정에 실제로 포함되는 자기부담분이 그 상한을 넘으면 초과분이 공적 재원으로 환급된다 — 상한 산정에서 제외되는 항목과, 적용 가능한 실손보험 약관상 조정(공제·구상 등)을 반영한 순액에만 이 명제가 성립하며, 모든 급여 의료비에 무조건 적용되지 않는다. 이 범위 안에서는 상한 위의 급여 실손 한계기여가 0에 가까워진다. 이 명제는 Final Unfunded Loss에 대한 것이다 — 환급이 사후(사건 이후 일정 기간 뒤)에 이뤄지므로 환급 전까지는 실제 현금유출이 있고, Peak Liquidity Gap은 상한과 무관하게 그 시차만큼 남을 수 있다. 같은 사건에서 가계가 최종적으로 계속 부담하는 부분은 비급여 의료비, 소득감소, 간병으로 이동한다. 급여 실손의 보장한도를 늘리는 방식으로 고액 사건의 tail을 방어하지 않으며, L5 Catastrophic Tail Risk가 그 방향을 이어받는다.